Seguro

Cuba

    FORMULARIO 2
    DECLARACION JURADA DE SALUD
    La información contenida en este documento tiene el carácter y compromiso de Declaración jurada y determina que EL CONTRATANTE, suscriptor de la misma, conoce y por lo tanto declara la autenticidad y veracidad del contenido del presente formato, sobre la condición de salud y antecedentes médicos en la SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN como AFILIADO. Así mismo, de ser requerido, se compromete a brindar la información complementaria, que SEGURO CUBA tenga que solicitar.
    PERSONA PROPUESTA PARA LA AFILIACIÓN
    PREGUNTAS Marcar si su respuesta es positiva
    1 Cataratas, pterigión, glaucoma, enfermedades en la retina, anomalías de visión u otras enfermedades de los ojos; hipertrofia de adenoides, desviación del septum nasal y otras enfermedades de la boca, nariz y oídos. .
    2 Mioma, fibromas, quiste de ovario, adenomas o lipomas, endometriosis, displasia cervical u otras enfermedades del útero y ovarios, enfermedades de las mamas u otras enfermedades de los órganos genitales (femeninos/masculinos). .
    3 Infarto al miocardio, angina al pecho, arritmia, enfermedades de válvula cardíaca, presión arterial elevada, flebitis, várices, trombosis, u otra afección cardíaca o circulatoria. .
    4 Artrosis, reumatismo, gota, lumbago, hernias, discopatías, escoliosis, dolencias en las rodillas, codos, espalda y otras enfermedades en las articulaciones o columna lumbar. .
    5 Lupus, artritis reumatoide, esclerosis múltiple, espondilitis anquilosante, síndrome de Crohn y otras enfermedades autoinmunes o del tejido correctivo. .
    6 Hiper o hipo tiroidismo, diabetes, adenoma de hipófisis, síndrome de Cushing u otra enfermedad endocrinológica u hormonal. .
    7 Insuficiencia renal, quiste renal, cálculos urinarios, tumores renales, infecciones urinarias a repetición, glomérulo nefritis, agenesia renal, enfermedades de la vejiga, uretra, próstata u otras Sistema Urinario T. .
    8 Gastritis, ulceras, esofagitis, hemorroides, divertículos, poliposis colónica, enfermedades en el páncreas, hígado, vesícula, hernias abdominales o cualquier otra dolencia del aparato digestivo. .
    9 Trastornos del Sistema Nervioso, aneurisma, epilepsia, parálisis, Alzheimer, migraña, malformaciones arterio venosas u otras enfermedades del cerebro. .
    10 Asma bronquial, sinusitis, rinitis alérgica, fibrosis quística, y otra afección del aparato respiratorio. .
    11 Enfermedades a los huesos y/o musculares. .
    12 Psoriasis, vitíligo, acné, melasma, y otras enfermedades a la piel. .
    13 Enfermedades mentales y nerviosas. .
    14 Anemias, leucemias, trastornos de la coagulación u otras enfermedades hematológicas o de la sangre. .
    15 Cirugía estética, deformación de algún miembro o amputación. .
    16 Enfermedad congénita o de nacimiento. .
    17 Adicción a drogas o alcoholismo. .
    18 Tratado o diagnosticado por Síndrome complejo relativo al SIDA (SCRS). .
    19 Brucelosis, hepatitis B, malaria, cisticercosis, HTLV. .
    20 Otras enfermedades o dolencias no consideradas anteriormente. .
    21 Se encuentra en período de gestación. .
    22 Requiere algún tratamiento u operación propia de su sexo. .
    23 ¿Está o ha estado hospitalizado para tratamiento médico o quirúrgico? (fecha, y lugar de hospitalización) .
    24 Exámenes o pruebas especializadas para descartar alguna enfermedad (indicar fecha y lugar). .
    25 Tumores benigno o maligno o cáncer en cualquier órgano o tejido del cuerpo. .
    26 Toma regular algún medicamento (detalle marca del medicamento y dosis). .
    27 Contrajo COVID-19 .
    Si respondió afirmativamente a alguna pregunta, CONSIGNE LA AFIRMACIÓN y complete el detalle requerido en el siguiente cuadro:
    N° de pregunta respondida
    Diagnóstico o dolencia
    Fecha de diagnóstico
    Cirugía o procedimiento realizado
    Fecha de Cirugía
    Clínica Hospital
    Principales referencias de las Enfermedades y/o Dolencias Preexistentes:
    CUBASEGURO dentro de su política medica de salud preventiva hacia sus pacientes, implementará un registro de prestaciones y/o diagnósticos observados bajo la condición de Pre existencias, el cual se actualizará independientemente de la presente DECLARACIÓN JURADA DE SALUD contratado, para así hacer seguimiento al tratamiento, medicación y programación de citas. La formalización de la actualización del registro será notificada de manera posterior a la identificación de la preexistencia evidenciada a EL AFILIADO.
    Firma del contratante Huella digital Firma empresa

    “Porque nuestra verdadera felicidad es servir al prójimo”