Seguro

Cuba

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    Asegurado #
    FORMULARIO 1
    REGISTRO DEL CONTRATO DE AFILIACIÓN
    La suscripción del presente formulario da fe, por parte de EL CONTRATANTE, la aceptación de la totalidad de los términos y condiciones que contempla el costo y beneficios del PLAN DE SALUD contratado. Por tanto, EL CONTRATANTE tiene el cabal conocimiento y consentimiento de los alcances que contempla EL CONTRATO DE AFILIACIÓN en su PLAN DE SALUD, así como el compromiso del pago de las aportaciones que cubre SEGURO CUBA. La numeración señalada en la parte superior derecha identifica el código de registro del afiliado, formando el presente Formulario parte integra
    1. DATOS DEL BENEFICIARIO
    Razón Social / Nombre RUC
    Apellido Paterno Apellido Materno
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    Nombres Sexo Estado Civil Edad
    Documento de Identidad Nº Fercha de nacimiento
    Dirección
    Nº Mz./Lt. Dpto/Int
    E:mail Personal E:mail Laboral
    Centro de Labores
    2. PLAN DE SALUD :
    Dirigido a pacientes desde los 18 hasta los 59 años de edad.
    BENEFICIOS
    ■ Dos consultas gratuitas al mes en Medicina General y especialidades
    ■ Descuento por un año del 25% en todos los procedimientos (Terapias exclusivas y Exámenes de Diagnóstico)
    ■ Remisión gratuita del Boletín de salud preventiva, emitida por el cuerpo médico cubano
    ■ Vigencia un año
    Dirigido a pacientes de 60 años de edad a más.
    BENEFICIOS
    ■ Cuatro consultas gratuitas al mes en Medicina General y especialidades
    ■ Descuento por un año del 25% en todos los procedimientos (Terapias exclusivas y Exámenes de Diagnóstico)
    ■ Remisión gratuita del Boletín de salud preventiva, emitida por el cuerpo médico cubano
    ■ Vigencia un año
    5. INICIO DE VIGENCIA
    El inicio de la vigencia rige a partir desde el primer día de la fecha de recepción del presente CONTRATO, debidamente suscrito por EL CONTRATANTE, en tanto haya cumplido con la totalidad de la información requerida en el FORMULARIO 2 de la DECLARACIÓN JURADA DE SALUD. En su defecto el inicio de la vigencia se postergará a partir del día siguiente con relación a la nueva fecha de recepción del presente CONTRATO conforme, debidamente subsanadas las observaciones que dieron lugar precisamente a la no conformidad inicial. En ningún caso, el inicio de la vigencia aplicará retroactivamente a la fecha de recepción del CONTRATO conjuntamente observado. Declaro que es de mi conocimiento y aceptación que esta solicitud forma parte íntegramente del contrato y que cualquier omisión, simulación o falsedad, anula de hecho el contrato.
    6. CONSENTIMIENTO EXPRESO
    De conformidad con lo establecido en la Ley N° 29733, ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento, quien suscribe el presente documento queda informado y da su consentimiento libre, previo, expreso, inequívoco e informado para el tratamiento transferencia de sus datos personales consignados en el presente documento, al banco de datos de titularidad de MEDICOS CUBANOS y de cualquiera de sus empresas vinculadas a la Salud.
    Firma del contratante Huella digital Firma empresa

    “Porque nuestra verdadera felicidad es servir al prójimo”